Solicitud de Turnos

Consultorios externos

Este formulario de Consulta Presencial es exclusivo para pacientes derivados por sus médicos de cabecera al Hospital Público Materno Infantil.

Si usted o su hijo es un paciente que no cuenta con la correspondiente derivación, consultar al 0-800-555-7755 (pacientes de capital) y 0387-4325038 (pacientes del interior).

IMPORTANTE Derivación:
Recuerde que si usted no adjunta la derivación emitida y firmada por el médico que la solicitó, su solicitud no será admitida.

Especialidad:

Es la primera vez que este paciente pide un turno para esta especialidad
SiNo

N° de Historia Clínica del paciente (si la tuviera)

Derivación emitida y firmada por el médico de cabecera (hasta 6 mb):

Nombre y apellido del paciente

D.N.I. del paciente

Escaneo / foto del frente del DNI (hasta 6 mb)

Escaneo / foto del dorso del DNI (hasta 6 mb)

Edad del paciente

Sexo del paciente
MasculinoFemenino

Fecha de nacimiento del paciente: día/mes/año

Lugar de nacimiento del paciente

País de nacimiento del paciente

N° de celular del paciente (sin 0 y sin 15)

Número de teléfono fijo del paciente:

Correo electrónico del paciente:
Este correo es muy importante ya que será la vía de contacto por donde nos comunicaremos para otorgar el turno.

Domicilio del paciente

Barrio

Localidad

Obra social del paciente (si la tuviera)

Breve descripción del estado de Salud del paciente.

¿Por parte del paciente, quién solicita la consulta?

Nombre y apellido del contacto ante una necesidad

N° de celular del contacto con código de área(sin 0 y sin 15)

Si el pacientes es menor de edad completar adicionalmente los siguientes datos:

Nombre, apellido y DNI de la madre:

Nombre, apellido y DNI del padre: