Solicitud Turno Exclusivo para Hospitales del Interior de la provincia de Salta

Este formulario de Consulta Presencial es exclusivo para instituciones de salud del interior de la provincia de Salta, para pacientes derivados por sus médicos de cabecera al Hospital Público Materno Infantil.

Recuerde completar todo los campos del formulario para facilitar la gestión del turno. Es indispensable corroborar datos de identificatorios del paciente y adjuntar la derivación correctamente.

Usted recibirá una copia de este formulario en el correo electrónico declarado.

Derivación:
Recuerde que si usted no adjunta la derivación emitida y firmada por el médico que la solicitó, la solicitud no será admitida.

 

    Especialidad:

    El turno solicitado es:

    Es la primera vez que este paciente pide un turno para esta especialidad

    Derivación emitida y firmada por el médico de cabecera (hasta 6 mb)

    Escaneo / foto del frente del DNI - (hasta 6mb)

    Escaneo / foto del dorso del DNI - (hasta 6mb)

    Sexo del paciente

    ¿Por parte del paciente, quién solicita la consulta?

    Archivo adjunto estudio de laboratorio (si lo tuviere) (hasta 6mb)

    Si el pacientes es menor de edad completar adicionalmente los siguientes datos:

    ©2021 Area Operativa Norte

    ©2021 Area Oprativa Norte