Solicitud Turno Exclusivo para Hospitales del Interior de la provincia de Salta

Este formulario de Consulta Presencial es exclusivo para instituciones de salud del interior de la provincia de Salta, para pacientes derivados por sus médicos de cabecera al Hospital Público Materno Infantil.

Recuerde completar todo los campos del formulario para facilitar la gestión del turno. Es indispensable corroborar datos de identificatorios del paciente y adjuntar la derivación correctamente.

Usted recibirá una copia de este formulario en el correo electrónico declarado.

Derivación:
Recuerde que si usted no adjunta la derivación emitida y firmada por el médico que la solicitó, la solicitud no será admitida.

Especialidad:

Nombre y apellido del administrativo/enfermero/médico que completa esta solicitud

Correo electrónico de la institución que solicita el turno:

Hospital de referencia

El turno solicitado es:
NormalPrioritario

Es la primera vez que este paciente pide un turno para esta especialidad
SiNo

N° de Historia Clínica del paciente (si la tuviera)

Derivación emitida y firmada por el médico de cabecera (hasta 6 mb)

Nombre y apellido del paciente

D.N.I. del paciente

Escaneo / foto del frente del DNI - (hasta 6mb)

Escaneo / foto del dorso del DNI - (hasta 6mb)

Edad del paciente

Sexo del paciente
MasculinoFemenino

Fecha de nacimiento del paciente: día/mes/año

Lugar de nacimiento del paciente

País de nacimiento del paciente

N° de celular del paciente con código de área (sin 0 y sin 15)

Número de teléfono fijo del paciente con código de área:

Correo electrónico del paciente:

Domicilio del paciente

Barrio

Localidad

Obra social del paciente (si la tuviera)

N° de afiliado de la Obra Social del paciente (si la tuviera)

Diagnóstico presuntivo / si el pedido de turno es prioritario es fundamental completar u breve resumen de la historia clínica que justifique el pedido, nombre y celular del médico solicitante.

¿Por parte del paciente, quién solicita la consulta?

Nombre y apellido del contacto ante una necesidad

N° de celular del contacto(sin 0 y sin 15)

Número de teléfono fijo del contacto:

Correo electrónico del contacto:

Archivo adjunto estudio de laboratorio (si lo tuviere) (hasta 6mb)

Si el pacientes es menor de edad completar adicionalmente los siguientes datos:

Nombre, apellido y DNI de la madre:

Nombre, apellido y DNI del padre: