Turno Centros de Salud - Área Operativa Norte

Solicitud Turno

Exclusivo Centros de Salud Salta Capital

Este formulario de Consulta Presencial es exclusivo para agentes de centros de salud Salta Capital, derivados por sus médicos de cabecera al Hospital Público Materno Infantil.

Si usted es paciente que no cuenta con la correspondiente derivación, consultar al 0-800-555-7755 (pacientes de capital) y 0387-4325038 (pacientes del interior).

Derivación:
Recuerde que si usted no adjunta la derivación emitida y firmada por el médico que la solicitó, su solicitud no será admitida.

Especialidad:

Nombre y apellido del administrativo/enfermero/médico que completa esta solicitud

Correo electrónico de la institución que solicita el turno:

Centro de Salud de referencia

El turno solicitado es:
NormalPrioritario

Es la primera vez que este paciente pide un turno para esta especialidad
SiNo

N° de Historia Clínica del paciente (si la tuviera)

Derivación emitida y firmada por el médico de cabecera (hasta 6 mb):

Nombre y apellido del paciente

D.N.I. del paciente

Escaneo / foto del frente del DNI (hasta 6 mb)

Escaneo / foto del dorso del DNI (hasta 6 mb)

Edad del paciente

Sexo del paciente
MasculinoFemenino

Fecha de nacimiento del paciente: día/mes/año

Lugar de nacimiento del paciente

País de nacimiento del paciente

N° de celular del paciente (sin 0 y sin 15)

Número de teléfono fijo del paciente:

Correo electrónico del paciente:

Domicilio del paciente

Barrio

Localidad

Obra social del paciente (si la tuviera)

N° de afiliado de la Obra Social del paciente (si la tuviera)

Diagnóstico presuntivo / si el pedido de turno es prioritario es fundamental completar u breve resumen de la historia clínica que justifique el pedido, nombre y celular del médico solicitante.

¿Por parte del paciente, quién solicita la consulta?

Nombre y apellido del contacto ante una necesidad

N° de celular del contacto con código de área(sin 0 y sin 15)

Número de teléfono fijo del contacto:

Correo electrónico del contacto:

Archivo adjunto estudio de laboratorio (si lo tuviere) - (hasta 6 mb):

Si el pacientes es menor de edad completar adicionalmente los siguientes datos:

Nombre, apellido y DNI de la madre:

Nombre, apellido y DNI del padre: